“益气养阴、活血化瘀”是防治糖尿病血管病变的主要方法 |
| www.zgtnw.com 2010-5-18 本站原创 |
糖尿病血管病变是糖尿病患者过早降低生活质量，过早致残，过早致死的主要因素。美国报道糖尿病前期人群发生心脏病事件的危险性，为空腹血糖正常人群的1.6 6倍；糖尿病前期者已有1 2％出现视网膜病变(DR)，糖尿病视网膜病变的发病率高达21％～36％。2004年欧洲心脏病学会(ESC)公布了25个国家，11个医疗中心，4961例冠心病调研结果，发现2／3患者血糖升高。中国对7大城市，52家中心，3513例的调研结果发现心血管疾病中2／3为糖尿病，80％～85％糖尿病患者死于心血管疾病，糖尿病罹患心血管病是非糖尿病的2～4倍。在发达国家中，其死亡率仅次于恶性肿瘤、冠心病，列居第三位。对血管病变的控制，目前国内外尚缺乏有力措施和理想药物。
中医辨证显示阴虚为导致糖尿病发生的内在因素，气阴两虚为糖尿病基本证型，血瘀为糖尿病的主要兼证。基于此，对978例五家医院联合临床验证，结果综合疗效为77.28％，气阴两虚兼夹血瘀症者达81.89％。则以临床与实验研究为基础，以“芪蛭降糖片"为切人点，探讨糖尿病血管病变与血瘀证的形成，两者的演变规律，分布规律，以揭示“益气养阴、活血化瘀"为防治糖尿病血管病变大法的真谛。
一、血管病变发病机制与三型辨证的规律
糖尿病血管病变是一种全身性、慢性、进行性动脉粥样硬化和血液动力学异常等因素的综合作用导致血液淤滞，循环障碍的特异性病变，表现为大血管和微血管两种病理改变：大血管病变主要累及冠状动脉、脑血管及下肢血管；微血管病变主要累及视网膜、肾小球。
(一)大血管病变的形成与相关因素的探讨
大血管病变的主要病理改变为动脉粥样硬化，其形成与下列因素相关。
1．血脂异常与动脉粥样硬化的形成与脂代谢紊乱关系密切。本资料显示血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的均值显著高于正常值(P<0.05)，90.15％的患者高密度脂蛋白均值低于正常值。脂代谢异常患者中，90.15％体重指数(BMI) ≥24，可见肥胖是引起高脂血症的因素之一；BMI≥24之超体重患者中34.36％为高脂血症。从而推知血脂异常与肥胖两者互为因果，促进动脉粥样硬化的形成。
2．肥胖型2型糖尿病患者，基础胰岛素水平多数高于正常值(称高胰岛素血症)。本资料发现BMI≥24者，大部分胰岛素水平较高，胰岛素在体内可以促进脂肪分解为游离脂肪酸，在肝内合成甘油三酯、胆固醇，导致脂代谢异常。本资料所示血糖控制不满意者，所呈现甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低，尤其合并冠心病，脑梗死患者得到证实。
从上所见，糖尿病动脉粥样硬化系因肥胖、高胰岛素血症、高血糖等因素所致脂代谢异常使脂质在血管内沉积，斑块形成，内皮细胞损伤，基底膜增厚，管腔狭窄，血管弹性减弱，动脉硬化形成。兼之，血红蛋白糖基化，使组织缺氧缺血等因素的综合作用，使动脉粥样硬化进行性加重，血流缓慢，血液淤滞以至血栓形成，血管阻塞等病理改变。
(二)微血管病变的形成与相关因素的探讨
闭塞性微循环障碍是微血管病变的病理基础。本组通过对糖尿病患者的血液流变，纤溶系统有关指标的检测结果显示：7 0.24％的患者全血比黏度高于正常值(P>0.05)，63.68%的患者血浆比黏度高于正常值，使血液呈现高黏状态；血浆纤维蛋白原及其降解产物(FDP)分别为64.16％、55.49％，高于正常值(P>0.05)使血液呈现了高凝状态；64.16％患者血细胞比容增大，红细胞沉降率增快，均值显著高于正常值(P>0·05)，血小板聚集功能增强，全血比黏度升高等因素使血液呈高聚状态。红细胞变形能力降低，这与红细胞内血红蛋白糖基化有关。
从上所见，血液的高黏、高凝、高聚等因素的综合作用，使血流受阻血液淤滞，促进微血管病变的发生和发展。这与祖国医学中血瘀证的发病原理颇相类似。
二、血管病变在三型辨证中的分布规律
本资料所示三型辨证中血管病变的分布：阴虚热盛型心电图ST—T改变者占15.49％；下肢血管病变，多普勒显示轻度血流减慢者占5.06％；眼底视网膜病变提示微血管瘤，斑点状出血者占3.66％；尿微量白蛋白排泄率＞200µg／min者或临床蛋白尿者占2.28％。气阴两虚型中，心电图提示ST—T改变者占13.58％，心房纤颤。1.57％；下肢血管病变占11.16％，其中6.59％为静息痛，4.57％为坏疽；11.79％眼底视网膜病变，其中9.86％为单纯型(背景型)，1.93％为增殖型；11.9％发生肾病，其中7.5％临床蛋白尿，3.2％氮质血症，1.2％血肌酐>2mg／d。阴阳两虚型中36.9％发生心脏病变，其中11.2％ST_T改变，15.7％心肌梗死，10.5％心房纤颤；15.06%脑梗死；28.5％下肢血管病变，其中10.2％为静息痛，坏疽为18.3％，多普勒提示血管内径明显缩小，有严重血流障碍者居多；眼底视网膜病变25.6％，其中18.3％为增殖型，7.3％为单纯型；28.7％肾病，全部病例均有临床蛋白尿，其中26.1％氮质血症，27.39／6血肌酐＞2mg／d。
观察结语：糖尿病血管病变随着阴虚热盛，气阴两虚，阴阳两虚逐渐递增，其中阴虚热盛型，血管合并症少而轻；阴阳两虚型血管病变多而重；气阴两虚型介于两型之间；但绝对例数显著高于其他两型，说明益气养阴治则对糖尿病血管病变，尤其对气阴两虚型血管病变的防治具有重要的意义。
三、瘀血证的发生机制与三型辨证的分布规律
血瘀证既是病理产物又是致病因素。本资料显示73.6％的患者具有症状，表现心胸作痛，肢体麻木疼痛，舌暗红或有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩不利或结代等血瘀证。其中阴虚热盛型，基于阴虚内热，热灼阴津，津伤不能载血，血行不畅而致血瘀，或情怀不舒，肝郁化火伤阴，气滞血行不畅而致血瘀。本资料168例中18.1％表现血瘀证。气阴两虚型基于阴虚内热，热耗阴伤气，气为血帅，血为气母，气虚不能推动血行而致血瘀，表现心胸作痛引及肩背，肢体麻木疼痛，痛有定处、眼花目暗，唇舌暗红或紫暗，或舌有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩不利或结代等。本资料显示病程5年以上475例中67.6％兼见血瘀证，体现了中医学中“久病必虚”、“久病必瘀”的理论。本型血瘀证的程度及比例均高于阴虚热盛型。阴阳两虚型系因阴损及阳而致寒凝血瘀。285例中72.31％的患者表现心胸作痛或伴真心痛，手足青至节，或下肢厥冷，肤色紫暗，足趾痛引及肩背，肢体麻木疼痛，痛有定处、眼花目暗，唇舌暗红或紫暗，或舌有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩不利或结代等。本资料显示病程5年以上475例中67.6％兼见血瘀证，体现了中医学中“久病必虚”、“久病必瘀"的理论。
由上所述，糖尿病血管病变与血瘀症有着相似的发病机制，均以血流不畅，血液瘀滞，血脉瘀阻，或血管阻塞为其共同的病理机制。两者的分布比例均按阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型递增，其病情也依次加重，表明两者有着共同的分布规律和发展趋向。阴虚热盛型为起始阶段，阴阳两虚型为其终末期，气阴两虚型为基本证型。从而可以认为血管病变与血瘀证为同一病理的两种不同表现。血瘀症为糖尿病血管病变的临床证候的体现。血管病变则为糖尿病血瘀证的具体病例基础。两者同出一辙，互为因果。气阴两虚型所占比例最多，从而为拟定益气养阴活血化瘀的治则提供了临床依据。
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